事故報告フォーム

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「お子様のおケガ以外の事故報告は上記「無料保険相談ダイヤル」までご連絡ください。

赤文字の項目は必須項目です。必ずご記入ください。

基本情報
お名前 例)保険 太郎
フリガナ 例)ホケン タロウ ※全角カタカナ
メールアドレス 例)sample@aaa.co.jp ※半角メールドレス注意)携帯アドレスの方はPCからのメールを受信できるように設定ください
メールアドレス
(確認用)
※確認の為再度ご記入をお願いいたします
団体名 例)●●PTA協議会、大阪府立●●高等学校
加入者番号 ※ご契約時に保険会社よりお送りしている加入者証をご確認ください。
日中のご連絡先 ※例)0611112222 ハイフン無しでご記入ください(携帯電話可)※半角数字
おケガに関して
おケガをされた日時 ころ 例)2011/3/10/18:00
おケガをされた場所 例)大阪府大阪市北区「西梅田駅」付近国道2号線歩道上
例)●●小学校内グランド
病院名1 ※例)●●病院 整形外科
病院名1のお電話番号 ※例)0611112222 ハイフン無しでご記入ください ※半角数字
病院名2 ※例)●●病院 整形外科
病院名2のお電話番号 ※例)0611112222 ハイフン無しでご記入ください ※半角数字
おケガの状況
(※1000文字まで)

※残り:1000文字

承認番号:18F17453  SJ:SJNK14-85149  MS:B16-200545  東京海上日動火災保険(株) 15-T03471 2015年8月作成